IVMTE概述

• 属于可切除食管癌的手术方案之一，是经胸入路食管切除术的替代方案
• 优势为创伤小、无需单肺通气、对心肺功能影响小、围手术期并发症少、利于术后康复

术前检查与评估

• 胃镜+活检病理
  • 为食管癌诊断金标准，可明确病灶位置、大小，行病理诊断
  • 推荐拟行IVMTE患者常规完善
• 颈部+胸部+上腹部增强CT
  • 可评估肿瘤位置、外侵程度、淋巴结情况，排查肺部转移及肺部基础疾病，对中晚期食管癌分期价值高
  • 推荐拟行IVMTE患者常规完善
• 磁共振成像（MRI）
  • 软组织分辨率高、无电离辐射，可用于术前精准TNM分期，对脑、骨转移灶识别敏感度高
  • 建议碘对比剂禁忌或增强CT难以明确诊断时完善
• 颈部+腹部彩超
  • 颈部彩超对颈部淋巴结转移评估准确性、特异度、灵敏度较好；腹部彩超对肝脏病灶识别特异性好
  • 推荐拟行IVMTE患者常规完善颈部淋巴结彩超，建议完善腹部彩超
• 上消化道造影
  • 可评估病灶长度、位置、分型及胃的形态，对早期病变筛查敏感度高，操作无创、费用低
• PET-CT
  • 可用于全身评估和术前分期，是评估远处转移的标准，可避免不必要的手术
  • 推荐拟行IVMTE患者完善用于术前评估
• 血液检验
  • 需完善血常规、血生化、凝血功能、免疫组化检测
  • 建议联合检测食管癌特异性肿瘤标志物，辅助诊断及术后随访

IVMTE适应证与禁忌证

• 适应证
  • 绝对适应证：高龄；既往胸部手术、胸膜炎、陈旧性肺结核致重度胸腔粘连；第1秒用力呼气容积占预计值百分比＜70%、肺活量占预计值＜80%的肺气肿；术前评估可R0切除的cT1bN0M0期食管癌
  • 相对适应证：术前评估可R0切除、无淋巴结转移的cT2~3N0M0期食管癌
• 禁忌证
  • 术前未取得明确病理学诊断
  • 严重器官功能障碍
  • 合并肺部、胃部等其他脏器肿瘤拟同期手术
  • 病变影响纵隔暴露和游离需谨慎选择

IVMTE手术方式

• 核心操作能力
  • 可完成食管游离、左右喉返神经及胸导管暴露结扎、淋巴结采样及清扫
• 标准手术步骤
  • 颈部操作：平卧位双肺通气全麻，左侧颈部切口游离颈段食管、清扫左侧喉返神经旁淋巴结，封闭间隙后充入6~10mmHg二氧化碳建立纵隔操作空间
  • 经颈纵隔操作：游离食管，整块清扫左侧喉返神经旁、食管旁、气管支气管旁、隆突下淋巴结，经右侧颈部切口直视下清扫右侧喉返神经旁淋巴结；术中淋巴结冰冻提示转移则中转为常规胸腔镜手术行三野淋巴结清扫
  • 腹部操作：建立8~10mmHg气腹，游离胃及腹段食管、结扎离断胃左血管、清扫腹腔淋巴结，贯通纵隔后制作管胃
  • 颈部吻合：横断颈段食管，将管状胃提升至颈部完成吻合
• 临床改良术式
  • 包含常规马里兰钳+食管拉钩模式、改良颈部双切口模式、改良切口保护套模式、改良胸腔镜器械模式、华西模式等，适配不同器械条件，降低操作难度及喉返神经损伤风险

手术操作相关要点

• 淋巴结处理
  • 早期食管癌（cT1b-N0M0）患者术中行淋巴结采样，采样淋巴结送术中冰冻检查，若提示转移需行根治性淋巴结清扫
  • 需采样左侧喉返神经旁、食管旁、气管支气管旁、隆突下、右侧喉返神经旁淋巴结，所有采样淋巴结均送术中冰冻，若发现转移中转常规胸腔镜手术行三野淋巴结清扫
  • 淋巴结清扫站数和个数需达到指南要求，推荐增加右侧颈部切口提升淋巴结清扫效率
• 手术流程
  • 麻醉采用单腔气管插管全身麻醉，患者取仰卧位
  • 先行颈部操作，沿胸锁乳突肌入路游离颈段食管，制作颈部密闭空间，经颈纵隔镜用马里兰钳或超声刀游离食管
  • 再行腹腔镜下游离胃并清扫腹腔淋巴结，打开膈肌裂孔后继续游离胸下段食管至纵隔贯通
  • 最后经左颈部切口横断颈段食管，制作管状胃提升至颈部行食管吻合
• 气腹/纵隔充气压力
  • 纵隔充气二氧化碳压力推荐610mmHg，腹腔充气二氧化碳压力推荐810mmHg

近期疗效相关内容

• 整体优势
  • 创伤更小，无需单肺通气，术后胸、腹腔可免置引流管，手术时间、围手术期并发症、术后生活质量方面存在优势
  • 无需变换体位，避免胸部切口及单肺通气，可同步开展纵隔和腹部手术，缩短手术时间、麻醉时间和机械通气时间
• 围手术期并发症管理
  • 肺部并发症：发生率较胸腹腔镜联合食管癌手术低，避免了胸部切口、单肺通气及肺脏挤压，手术相关时间缩短是主要原因
  • 喉返神经损伤：发生率偏高，推荐使用术中喉返神经监测，建议减少对喉返神经骨骼化处理及主动脉弓区域挤压
  • 出血：术中出血量相对较少，处理血管需确切凝闭，若止血效果不佳及时中转胸腔镜或开胸手术
  • 胸导管损伤：发生率较低，若发现或可疑损伤，在损伤部位上下端以hem-o-lock结扎处理
  • 吻合口瘘：与胸腔镜手术发生率无显著统计学差异，完成学习曲线、改良吻合方式可降低发生率

远期疗效相关内容

• 与胸腔镜食管癌手术的中位生存时间、总生存率、无复发生存率均无显著统计学差异，可达到相同的远期预后

围手术期康复管理

• 推荐围手术期采用加速康复外科（ERAS）方案
  • 围手术期进行疼痛评估，制定个体化镇痛方案，减少肺部并发症
  • 术中贯彻微创和损伤控制理念，减小切口，避免损伤重要结构
  • 病情允许情况下提倡术后早期下床活动，预防血栓，促进肠道通气
  • 尽量缩短呼吸机使用时间和ICU入住时间，降低肺部感染风险，促进心理康复

待探索研究方向

• 术中冰冻提示淋巴结转移的早期食管癌患者，能否根据转移淋巴结位置决定是否行颈部淋巴结清扫
• 术前评估T23N01M0的食管癌患者，是否可常规开展IVMTE
• 喉罩免插管技术能否应用于IVMTE
• 淋巴结术前评估是否需要将PET-CT作为常规检查